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　◆ＦＡＸ番号　０４－７１７３－４５５２

2010年冬季
短期水泳教室申込書		 ご希望のコースを
○で囲んでください		 A B
ふりがな
受講者名		 男
・
女
生年月日

平成　　年　　月　　　日生　　　才		 学年

年
住所　　〒 バス申込

　　　　　号車　　　　　　　番
電話番号 緊急連絡先
Fax番号
会員の方　　 　　　コース　　　　　　　級
一般の方
　・以前に柏洋の短期教室を受講したことがありますか　　　≪　ある　　・　　ない　　≫
　　　　　　　　　最終受講期　　　　　　　　　年　　　　　季　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　・初めて受講する方　　　
　　　　現在の泳力について①～③の項目で当てはまるものがあれば○をつけてください
　　　　　　　　　　　　①顔に水がかかることを嫌がる
　　　　　　　　　　　　②顔を水につけられる
　　　　　　　　　　　　③もぐることができる
　　　①②③に該当する方は特別な泳力者をのぞき浮き付き板キックのクラスになります
　・現在の泳力及びご希望の種目・目標等をご記入下さい
その他ご要望等ございましたらご記入ください
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